La colonna vertebrale, vista la sua complessità, può essere interessata da diversi tipi di lesioni provocate da un evento traumatico. In generale, senza considerare i diversi organi e tessuti in stretto rapporto con essa, i traumi della colonna vertebrale possono riguardare uno o più di questi elementi:
- Vertebra (struttura ossea)
- Legamenti e dischi intervertebrali
- Midollo spinale e altre strutture neurologiche
Il riconoscimento delle strutture interessate è fondamentale per impostare una corretta gestione, conservativa o chirurgica; un trattamento sbagliato può determinare danni permanenti anche gravi.
Un trauma alla colonna vertebrale può riguardare tutti i segmenti che la costituiscono: cervicale, dorsale e lombare. È stato stimato che il 7-8% di tutte le fratture coinvolge la colonna; di queste il 90% si verifica nel tratto toracico o lombare e nel 15% dei casi vi è una alterazione neurologica. In totale in Italia vi sono più di 100.000 fratture vertebrali ogni anno, con un costo sociale ed economico molto alto. Le cause più frequenti sono: incidenti stradali (40%), cadute dall’alto (25%), traumi sportivi (15%), aggressioni fisiche e lesioni da arma da fuoco (12%). Vanno considerate poi le fratture da fragilità, ossia quelle fratture che si verificano anche in assenza di trauma in condizioni che portano la colonna vertebrale ad essere più debole. Ne sono esempio le fratture da osteoporosi o le fratture su base neoplastica (presenza di un tumore che “corrode” l’osso).
VALUTAZIONE CLINICA, SEGNI E SINTOMI
Il paziente che subisce un trauma della colonna vertebrale, generalmente, deve essere valutato da personale qualificato e trasportato in maniera adeguata presso il primo Pronto Soccorso disponibile. È opportuno evitare di eseguire manipolazioni o movimenti della colonna vertebrale prima di aver definito la diagnosi tramite le indagini radiologiche, per evitare di aggravare il quadro clinico. Il medico di PS, con l’ausilio di uno specialista, esegue la valutazione delle condizioni generali del paziente e un attento esame fisico che deve comprendere anche l’esame neurologico. La localizzazione del dolore è importante ma va valutata tutta colonna vertebrale per escludere lesioni associate; naturalmente si deve tener conto del tipo e dall’”energia” del trauma subìto.
I sintomi locali prevalenti sono: dolore, localizzato nella sede della lesione\frattura, contrattura della muscolatura paravertebrale, rigidità del segmento interessato, alterazioni della postura per ridurre il dolore. Nei casi in cui vi sia una compromissione della funzione neurologica per danno al midollo spinale o delle radici nervose, il paziente può avere uno o più di questi sintomi di diversa gravità: alterazione della sensibilità, intorpidimento, alterazione dei riflessi, perdita di forza fino a, nei casi più gravi, impossibilità di muovere entrambi gli arti inferiori (paraplegia, lesione toraco-lombare) o tutti e quattro gli arti (tetraplegia, lesione cervicale).
Alcune lesioni, fortunatamente rare, che coinvolgono i segmenti più prossimali della colonna cervicale determinano un danno a strutture che mettono in pericolo la vita del paziente.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI. In base all’anamnesi e all’esame clinico si eseguono gli accertamenti strumentali del caso specifico. Se si è di fronte ad un trauma a bassa energia (es. caduta in piano o lieve trauma diretto alla schiena) la radiografia tradizionale è spesso sufficiente per giungere a una diagnosi.
Altri esami strumentali come la risonanza magnetica o la TAC vengono eseguiti se vi è un dubbio diagnostico (non tutte le fratture si vedono con la radiografia!), se si sospetta la lesione di strutture legamentose, se è presente un quadro di alterazione neurologica. Questi esami sono molto utili anche per programmare eventuali interventi chirurgici. La risonanza magnetica inoltre può aiutare a distinguere una frattura recente da una lesione pregressa.
TRATTAMENTO. Lo specialista, dopo valutazione di tipo e sede della lesione, del quadro clinico del paziente, delle eventuali instabilità e alterazioni neurologiche, decide il trattamento più adatto. È una decisione a volte difficile in quanto non vi sono delle linee guida standardizzate e si deve tener conto, come detto, di molte variabili.
Fortunatamente nella maggior parte delle fratture vertebrali l’intervento chirurgico non è necessario. Al paziente verrà prescritto un periodo di riposo in cui sarà possibile star seduto e camminare in casa, utilizzando antidolorifici al bisogno; è sconsigliato l’utilizzo dell’automobile, sia da conducente che da passeggero. Il paziente dovrà utilizzare un collare rigido o un busto per limitare il movimento della colonna vertebrale fino a che non è avvenuta la guarigione della frattura. Il tipo di busto varia a seconda della sede della frattura (vedi foto) e la durata del trattamento dipende dal tipo di frattura; si va da 1 mese per le fratture più semplici (es. frattura dei processi trasversi e spinosi) fino ai 3-4 mesi delle fratture che coinvolgono il corpo vertebrale, specie nei pazienti più anziani con fratture da osteoporosi. Naturalmente è vietata qualsiasi tipo di attività fisico-sportiva per tutta la durata del trattamento. Al termine, il paziente potrà iniziare un percorso riabilitativo di ricondizionamento della muscolatura paravertebrale fino ad un recupero completo.
INTERVENTO CHIRURGICO
In linea generale può essere data indicazione all’intervento chirurgico, se le condizioni generali del paziente lo consentono, in questi casi:
- Frattura caratterizzata da una importante frammentazione della struttura ossea o che determina una deformità locale medio-severa (es. fr. in compressione/fr. da scoppio)
- Fratture instabili, o ad alto rischio di instabilità, dove vi è la compromissione delle strutture legamentose (es. frattura-lussazione)
- Presenza di deficit neurologici (soprattutto se il deficit è incompleto e progressivo, URGENZA!) *
- Persistenza di dolore o non-consolidazione con il trattamento non-chirurgico
- Fratture su base tumorale (quando possibile)
*Nota: in caso di deficit neurologico completo, se non vi è una instabilità né una compressione midollare evidente (frammenti ossei, ematomi), quindi in presenza di solo shock spinale, l’intervento chirurgico non sembra dare vantaggi. Viene dunque spesso eseguita solo terapia medica e riabilitativa.
Esistono diverse procedure chirurgiche, influenzate da causa, tipologia, sede e gravità della lesione. Possono essere eseguiti approcci solo posteriori, anteriori o combinati. In ogni caso il fondamento della chirurgia è la stabilizzazione del tratto danneggiato attraverso l’utilizzo di viti, barre, placche o altri dispositivi di supporto. Nel caso in cui vi siano danni da compressione neurologica (frammenti ossei, ematomi, tessuto tumorale) viene eseguita anche la decompressione del canale vertebrale per liberare il midollo spinale o altre strutture nervose. Le fratture da osteoporosi, in casi selezionati, possono essere trattate con una procedura mini-invasiva detta vertebroplastica che prevede l’inserimento nella vertebra di una sostanza tipo “cemento”.
Naturalmente così come sono variabili le procedure chirurgiche, anche la loro durata e i tempi di recupero post-operatorio sono molto diversi. L’intervento ha comunque lo scopo di dare stabilità immediata alla colonna e quindi permettere una riduzione del dolore e una precoce mobilizzazione del paziente.
Grazie a percorsi riabilitativi dedicati, i pazienti con danno neurologico incompleto spesso hanno un buon recupero funzionale mentre il miglioramento di un danno neurologico completo (tetraplegia o paraplegia) è molto variabile. Il progresso in campo scientifico, biotecnologico e bio-ingegneristico fanno sperare per future applicazioni e migliori risultati in questo tipo di pazienti.
È sempre molto importante prendere una decisione informata e condivisa tra paziente e chirurgo. I potenziali benefici dell’intervento devono essere bilanciati con i rischi per il singolo paziente, in combinazione con eventuali alternative di trattamento disponibili.